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【轉貼】離譜台大 錯誤總有一天爆發!
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美女呀,離線,留言給我吧!
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【轉貼】離譜台大 錯誤總有一天爆發!
【聯合報╱本報記者施靜茹】
2011.08.28 06:05 am
 

管理學有一「起司理論」,起司的空隙是自然發酵形成,就像沒有一個單位或人是完美無缺,把這幾片起司立起來,只要漏洞沒有剛好湊成一條線,光線就不會穿透。因此,各個環節中,只要有一個把關者發揮功能,就不會出現像台大醫院這次大規模誤植愛滋者器官的事件。

還原事件源起。愛滋男出事前在台北市立聯合醫院和新竹馬偕醫院追蹤就醫,因墜樓,意外被送往新竹南門醫院急救。經過慈濟志工勸募,家屬以大愛同意捐出愛滋男器官。

一般器官移植流程,必須檢驗捐贈者血液,有無B、C肝炎的表面抗體和核心抗體,及梅毒、愛滋病毒,並做相關組織配對,確認都安全後,才能摘取器官。

器官移植是和時間賽跑,須在八小時到廿四小時內植入,因此大多在捐贈者所在醫院檢驗,要是醫院能力不足,才交給各區領導醫院檢驗。

據指出,這位愛滋男的檢體,是交給台大醫院檢驗室檢驗,也確認驗出愛滋病毒。台大器官移植小組的協調師和檢驗室聯絡時,不知道是檢驗室沒多說一次「捐贈者愛滋病毒結果是陽性(有愛滋)」,或協調師錯聽成「愛滋病毒結果是陰性(沒有愛滋)」,並且沒有再多確認一次,於是協調師將結果通知台大及成大醫院。

台大移植小組接到協調師通知沒有愛滋之虞,因此到了南門醫院摘取器官,接著器官分配給台大和成大醫院,當時也渾然不知,等手術後看到書面報告,才知事情大條!

愛滋病毒雖有三到六個月空窗期,但移植醫學會理事長李伯璋認為,可追問病患家屬、調病患病史確認及檢驗來確認,空窗期這一關,通常沒辦法等,遇到了「只能認命!」

但愛滋男家屬不曉得兒子有愛滋,可能也沒告知醫院兒子是同志,因此醫護人員又錯過此一漏洞。

一位器官移植醫師透露,各醫院器官移植協調師廿四小時待命,上週台大醫院有不少捐贈者,或許檢驗室或協調師過於疲累,有可能過程因此出了差錯,又是一個漏洞。

「冰山一角,錯誤總有一天會爆發!」一位器官移植醫師慨嘆,衛生署一年只補助器官捐贈及移植費用五千萬元,且經費大多給捐贈家屬,對醫院來說,移植小組在醫院算是不賺錢單位,缺錢缺人。

加以十多年前成立的器捐中心,多只做分配工作,幾乎未對協調師等勸募人員做教育訓練,以師傅帶徒弟一個個訓練,醫護人員疲累的結果,終於透過此一事件大爆發出來。

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2011/8/29 上午 02:51:36
我最好你最了
帥哥喲,離線,有人找我嗎?
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我老爸就是給台大醫師弄死的  反正他們有政府靠也拿他們沒辦法
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2011/8/29 上午 05:56:08

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